アロマテラピーworld

アロマテラピーの扉を選んだあなたはアンケートにお答えいただき
あなたに合ったオイルをご紹介いたします。
（フランス直輸入の生のオイルをハイジで調合いたします。）

カウンセリングシート
該当する項目をチェック・
選択して下さい。

１．ストレスを感じることがありますか？
NO	YES	i） 1. 仕事　2. 家庭　3. 学校　4. 人間関係　5. その他　該当番号
		ii） 1. 落ち込む　2. イライラする　3. 人にあたる　　4. 気力がなくなる　　該当番号

２．食欲はありますか？
NO	YES	1. 過食しやすい　2. 食欲不振　3. 胃がもたれる　4. 胃痛　　該当番号

３．よく眠ることが出来ますか？
NO	YES	1. 寝付きが悪い　2. 寝起きが悪い　3. 何度も目が覚める　　4. よく寝違える　該当番号

４．　髪の毛で気になることがありますか？
NO	YES	1. 脱毛　2. かゆみ　3. 切れ毛　4. その他　　該当番号

５．頭痛・偏頭痛になりやすいですか？　　　YES 　　　NO

６．耳鳴りはしますか？　　　　　　　　　　YES　　　 NO

７．体は疲れやすいですか？
NO	YES	1.肩凝り　2.腰痛　3.目の疲れ　4.首が凝る　10.背中が凝る　 11.関節が痛む　12.脚の疲れ　13.手足の冷え　14.手足のしびれ　15.　なんとなくいつもだるい　　該当番号（複数可）

８．お肌で気になるところはありますか？
NO	YES	1. 脂性肌　2. 乾燥肌　3. 敏感肌　4. ニキビ　5. ニキビ跡　6. くすみ　7.シミ　8. しわ　9. たるみ　10. 毛穴　11. アトピー 12. 皮膚炎　13. 妊娠線　　　該当番号（複数可）

９．毎日お通じがありますか？　　　　　　　YES 　　　NO

10．生理痛・生理不順がありますか？　　　 YES 　　　NO

11．アレルギーはありますか？
NO	YES	1. アトピー　2. 花粉症　3. 鼻炎　4. 金属　5. ハウスダスト　 6. その他　　該当番号（複数可）

12．薬をよく服用しますか？　　　　　　　　YES 　　　NO

13．現在病院に通っていますか？
NO	YES	科

身体全体で（精神面も含む）なにか気になることがあれば書いてください。

クリスタル・マウンテン
クリスタルマウンテン社のアロマネックレスは
12の星座にふさわしいエネルギーをもつ石で飾られた香りのアクセサリーです。
厳選されたナチュラルなオイルが気分をリラックスさせてくれるでしょう。

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●アロマオイル　￥800　　
（見本は山羊座のものです。）
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