肩こり問合せ

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下記フォームに貴方の悩みをお書き下さい。
記入項目すべての記入をお願いいたします。
メールが届き次第、貴方の悩みに対しての最適解決方法等を、
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氏 　　　　名 　　
フ　リ　ガ　ナ 　　
生　年　月　日 　　年（西暦）月日 　年齢歳
性　　　 　　別 　　男　　女
現　　住　 所 　　〒
　　
E - m a i l 　　
　　電　話　番　号 　　
自　　　 　宅 　　
勤　　務　　先 　　　勤務先連絡OKNO
症状 　　肩こり　　腰痛　　ストレス　　足痛
悪度数 　　ひどい　　このままだとひどくなりそう　　少し
お悩み内容

　　
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なお、上記フォームはNetscape Navigator (V2.02〜) のみに対応しております。
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ボディーバランス 樋口
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