下記の問いにできるだけ詳しくお答えください。
注意：英数字は通常の半角で、カナは全角で入力して下さい。
うまく送信できない場合は、
E-mailでお願いします。 → kumamoto-89@gol.com
その場合は、お名前、お電話番号の入力もお願いします。

●現在下記の症状に思い当たるものがあればチェックしてください。
　　高血圧心臓病糖尿病むくみ冷え症貧血ストレス
　　頭痛神経痛肌荒れ汗かき糖尿自律神経失調症
　　虚弱体質生理痛生理不順（日周期）
　　アレルギー（詳しく)
　　その他（詳しく）

●過去にかかった病気（）

●現在服用している薬はホルモン剤ピル抗生物質安定剤等
　　　　　　　　　　　その他（）

●今の生活状況を教えてください。
　　■食欲は　　良好普通やや悪い悪い
　　■食事の時間帯は　　朝食時頃　　昼食時頃　　夕食時頃
　　■どんな食事がお好みですか？肉魚野菜油物甘物他（）
　　■睡眠は　　良好普通やや悪い悪い
　　■便通は（１日回　ｏｒ　日間に１回くらい）　　薬の服用　有無
　　■血圧は（最上ｍｍＨｇ／下ｍｍＨｇ）　　薬の服用　有無
　　■運動されていますか？
　　　（）
　　■お酒・アルコール等　　　　飲む（１日の量）　　飲まない
　　■たばこ　　吸う（１日本）　　吸わない
　　■栄養食品を使用したことはありますか？
　　　ある（どのような種類）　　ない
　　■プロテインは何味がよろしいですか？
　　　バニラ味　　ココア味　　レギュラー（大豆そのものの味）

●その他　特記事項があればお書きください。（手術経験・内臓摘出・麻酔等）
　　　

●名前　　　
●住所　　　
●ＴＥＬ　　
●ＦＡＸ　　
●E-mail　　
●身長　　　
●体重　　　
●生年月日　　
●年齢　　
●未婚・既婚子供人
●仕事内容　　
確認画面を出さないで送信する




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